Beste collega pdw’ers. Hoe zit dat bij jullie? Hoewel er voorheen wel eens een verdwaalde
symptoomvaliditeitstest (SVT) in mijn testbatterij zat worden er sinds enige tijd steeds vaker SVT’s aangevraagd. Het blijkt onder meer de invloed van de postacademische opleiding tot gz-psycholoog, die veel van mijn collega’s volgen. Eén van deze collega’s schreef ter afronding van haar gz-opleiding een referaat over dit onderwerp. Het vormt de basis voor het onderstaande stuk met als kern: Waarom SVT’s inzetten en welke dan?

Bij het interpreteren van de testresultaten van bijvoorbeeld een (neuro)psychologisch onderzoek (NPO) veronderstelt men dat de gegevens valide zijn; dus dat ze weergeven wat we pretenderen te meten. Er zijn verschillende stoorfactoren mogelijk die deze validiteit verminderen. Dat kunnen externe factoren zijn, bijvoorbeeld een lawaaierige of te warme testruimte, maar ook interne factoren bij de proefpersoon. Hierbij valt te denken aan persoonlijkheidskenmerken, psychopathologie, geringe motivatie, gebrek aan inzet, of gebrek aan coöperatie. SVT’s zullen zich hoofdzakelijk richten op de interne factoren.

Onderpresteren, malingering.. wat is nu wat? Ik schotel jullie een aantal definities voor (Dandachi-Fitzgerald & Ponds, 2013; Gorissen & Schmand, 2014):

• Symptoomvaliditeit: Accuraatheid of eerlijkheid van klachtenrapportage, gedragingen (observaties) en prestaties;
• Onderpresteren: Minder goed presteren dan de persoon zou hebben gedaan als hij zich in redelijke mate zou hebben ingespannen (verwante term: suboptimaal presteren);
• Prestatievaliditeit: De mate van onderpresteren op testen;
• Malingering: Het intentioneel voorwenden (simuleren/veinzen) of overdrijven (aggraveren) van symptomen vanuit een extern motief;
• Nagebootste stoornis: overrapporteren en onderpresteren met diepere psychologische
  motivatie (aandacht, patiëntrol, etc.).

Hoewel deze begrippen vaak wat door elkaar gehaald worden, hebben ze wel alle een eigen
betekenis. De term ‘symptoomvaliditeit’ kan gezien worden als de meest omvattende en zal goed bekend zijn voor de meesten van ons. Ook goed om je dus bewust te zijn: Een coöperatieve en alerte proefpersoon is niet automatisch een proefpersoon die zich ook optimaal inzet. Er kunnen dus ook grote interindividuele verschillen weerspiegeld zijn in testresultaten. Het gaat er niet om de proefpersoon te ‘ontmaskeren’; het gaat erom te kijken of de testresultaten valide zijn en dus gebruikt kunnen worden.

Aanwijzingen voor de inzet van SVT’s

In het artikel dat Vendrig in 2019 schreef wordt een opsomming gegeven van aanwijzingen voor de inzet van symptoomvaliditeit binnen NPO:

• Verhaal of gedrag van proefpersoon inconsistent met gedocumenteerde gegevens;
• Verhaal van proefpersoon is inconsistent met betrouwbare externe informatiebronnen;
• Gerapporteerde klachten zijn inconsistent met gedragsobservaties of wijken af van
  testresultaten;
• Testresultaten wijken af van gedragsobservaties;
• Discrepantie tussen aard en omvang van het letsel en testresultaten;
• Gerapporteerde klachten passen niet bij de huidige kennis van hersenafwijkingen;
• Verslechtering van testresultaten in de loop van de tijd terwijl er geen nieuw letsel is
  bijgekomen;
• Inconsistenties tussen paralleltests (tests die globaal hetzelfde meten);
• Positief scoren op ingebouwde validiteitsindicatoren binnen gangbare tests;
• Positief scoren op vragenlijsten voor klachtenoverdrijving (SIMS, SRSI);
• Positief scoren op validiteitsschalen van vragenlijsten, bijvoorbeeld de schalen Fs en FBS-r van de MMPI-2-RF;
• Positief scoren op tests voor prestatievaliditeit (AKTG, WMT, TOMM, MSVT);
• Onder kansniveau presteren.

Uit de bovenstaande opsomming wordt ook meteen duidelijke dat het vaststellen van symptoomvaliditeit veel breder is dan alleen ‘ter controle’ een SVT afnemen. Een SVT krijgt wel meer gewicht bij de beoordeling van symptoomvaliditeit dan de klinische beoordeling van de verschillende inconsistenties binnen een testprofiel. Clinici zijn namelijk vaak niet goed in staat om invalide scorepatronen te onderscheiden.

Uit onderzoek blijkt dat ook hele ervaren klinisch neuropsychologen onderpresteren niet kunnen herkennen aan de klinische blik alleen. Zo dienden clinici in een onderzoek onderpresteren te beoordelen bij een groep patiënten met hersenletsel en een groep patiënten die het veinsden. De uitkomsten waren op kansniveau (Faust, Hart, Guilmette & Arkes, 1988). Neem daarbij de prevalentiecijfers voor onderpresteren, in de forensische en letselschade setting rond de 50%, in de klinische setting rond de 20% en onder ziekenhuispatiënten rond de 15%, en het lijkt voor de hand liggend om tijdens NPO standaard SVT’s in te zetten. De richtlijn neuropsychologische expertise adviseert dan ook om ten minste twee op zichzelf staande SVT’s af te nemen. Hoewel dit niet voor iedere doelgroep of proefpersoon reëel lijkt, is het goed om hierbij stil te staan.

Verschillende soorten testen

Symptoomvaliditeitstesten zijn onder te verdelen in twee categorieën:

• Self-report validity tests (SRVT’s);
• Prestatievaliditeitstests (PVT’s).

De eerste categorie, de SRVT’s, zijn tests die de overrapportage van klachten in beeld brengen. Vaak gebeurt dit aan de hand van schalen of vragenlijsten die specifiek voor dit doel zijn ontworpen. Deze methode gaat uit van de veronderstelling dat het verdacht is als een patiënt hoog scoort op een vragenlijst met zeldzame klachten en/of nepklachten. De tweede categorie, de PVT’s, betreft cognitieve opdrachten die de inzet van de proefpersoon meten. Hierbij gaat men er van uit dat sommige cognitieve functies relatief ongevoelig zijn voor achteruitgang door bijvoorbeeld hersenletsel, en het verdacht is als proefpersonen hier slecht op scoren. Er wordt nu vooral veel gebruik gemaakt van herkenningstaken, omdat herkenning vrij goed behouden blijft na hersenletsel.

Wanneer wel en wanneer niet PVT’s inzetten

Gorissen en Schmand noemen een aantal situaties waarbij de inzet van PVT’s is geïndiceerd:

• Expertise onderzoeken: altijd;
• Uitgebreide NPO’s: altijd;
• NPO screening/klinische fase: eventueel op indicatie/bij vermoeden of risico op
  onderpresteren.

Welke PVT hangt af van patiëntgroep: de vraag is daarbij hoe ver op het continuüm van onderpresteren je wil meten. Zo kun je in forensische setting met bijvoorbeeld een zeer lage kans op foutpositieven, beter kiezen voor zeer specifieke en wellicht daardoor minder sensitieve test. Als je echter subtieler onderpresteren wil meten, omdat er bijvoorbeeld psychogene factoren worden vermoedt, zal een sensitievere test geschikter zijn.

Uiteraard zijn er ook situaties waarin de afname van een PVT minder geschikt is:

• Laag IQ;
• Evidente cognitieve stoornissen binnen het domein van de PVT;
• Sommige PVT’s hebben specifieke normering en afkappunten voor bepaalde doelgroepen. Dus bijvoorbeeld bij dementie, ernstig hersenletsel, of forse taalproblemen wordt het afgeraden.

Wat betekent het nu voor de resultaten van een NPO als de uitslag op een PVT indicatief is voor onderpresteren? De richtlijn neuropsychologische expertise stelt dat testresultaten dan niet gebruikt kunnen worden om de aard en ernst van mogelijke cognitieve stoornissen vast te stellen. Er kunnen geen uitspraken gedaan worden over de aannemelijkheid van beperkingen als gevolg van een aandoening of gebeurtenis, en er mogen geen uitspraken gedaan worden over prognose en behandelmogelijkheden. Een negatieve uitslag op een PVT? Dan kan er alleen geconcludeerd worden dat de PVT geen aanwijzingen voor symptoomvaliditeit geeft.

Bij de inzet en interpretatie van PVT’s dient er tevens rekening gehouden te worden met:

• Base-rate: De mate waarin onderpresteren voorkomt in je populatie. In een expertisesetting is de kans groter op onderpresteren dan bijvoorbeeld klinische opname neurologie;
• Sensitiviteit: Onderpresteerders worden terecht geclassificeerd met een invalide prestatie;
• Specificiteit: Niet-onderpresteerders worden terecht geclassificeerd met een valide prestatie.

Doorgaans wil je bij een test een goede balans tussen sensitiviteit en specificiteit, maar hoge
specificiteit is extra belangrijk bij PVT’s. Je wilt niet mensen onterecht classificeren als onderpresteerder. Tegenhanger van hoge specificiteit is dat je soms mensen die onderpresteren niet detecteert met je PVT.

Kort overzicht van een aantal PVT’s

Onder het mom van ‘stick with what you know’ zal ik een aantal voorbeelden geven van PVT’s die hun gebruik met name zullen vinden in de klinische setting. Daarbij is het goed om te weten dat er onderscheid gemaakt kan worden tussen twee verschillende vormen. De ‘standalone’ testen, specifiek ontwikkeld voor het meten van de prestatievaliditeit, en de ‘embedded’ testen, gericht op het testen van andere cognitieve domeinen, maar waarbinnen bepaalde scoringsprofielen indicatief kunnen zijn voor onderpresteren. Omdat ‘standalone’ PVT’s speciaal voor dit doel zijn ontwikkeld genieten ze psychometrisch altijd de voorkeur boven ‘embedded’. De PVT’s doen met name een beroep op het geheugendomein of het aandachtsdomein. Afhankelijk van de klachten van de proefpersoon kan een keuze worden gemaakt uit één van deze domeinen. Bijvoorbeeld onderpresteren op een PVT uit het geheugendomein zegt niet zoveel wanneer de proefpersoon aantoonbare geheugenproblemen heeft.

Standalone PVT’s

Visuele Associatie Test-Extended (VAT-E)
Dit is een extensie op de bestaande Visuele Associatie Test (VAT) en bestaat uit prestatievaliditeitstaken en geheugenschalen. De twee prestatievaliditeitstaken ‘onmiddellijke herkenning’ en ‘uitgestelde herkenning’ worden als eerste afgenomen, met 15 minuten interval ertussen. Vervolgens worden de drie geheugenschalen ‘gepaarde associatie’, ‘vrije reproductie’ en ‘meerkeuze’ afgenomen. Na afloop kunnen twee andere prestatievaliditeitsschalen worden berekend, namelijk de consistentie tussen onmiddellijke- en uitgestelde herkenning, en de combinatie van vrije reproductie en meerkeuze.

• De VAT-E beschikt over een goede sensitiviteit en specificiteit;
• Afnameduur: 15 minuten (exclusief interval);
• Normdata 2016, leeftijd 18-88 jaar.

Amsterdamse Korte Termijn Geheugen Test (AKTG)
De test wordt geïntroduceerd als geheugentaak. Kenmerkend is dat hij moeilijker lijkt dan hij is. De taak bestaat uit 30 items, waarbij 5 woorden worden getoond uit een semantische categorie. Daarna volgt een rekensom, bedoeld als afleiding, en daarna worden opnieuw woorden uit deze categorie getoond. Drie van deze woorden zitten ook in de eerste reeks en de onderzochte wordt gevraagd deze te herkennen.

• Relatief hogere sensitiviteit, dus gevoeliger om onderpresteerders te detecteren. Een relatief lagere specificiteit, waardoor mensen soms onterecht als onderpresteerder worden geclassificeerd;
• Afnameduur: 10-15 minuten;
• Volwassenen en jongeren vanaf 12 jaar;
• Met name geschikte test bij mild of geen neurologisch letsel/gezonde populatie. Niet
  geschikt voor ernstige letsels of dementie. Let met name op als bij proefpersonen
  werkgeheugenproblemen, ernstige geheugenstoornissen, of taalproblemen worden verwacht.

Test Of Memory Malingering (TOMM)
De taak wordt eveneens geïntroduceerd als geheugentest. Het bestaat uit 50 afbeeldingen die
afzonderlijk worden getoond. Daarna volgt een lijst met 50 keer twee afbeeldingen, waarbij de
proefpersoon moet aangeven welk van de twee plaatjes in de oorspronkelijke lijst voorkwam. Deze procedure wordt herhaald en eventueel kan nog een retentietrial worden afgenomen.

• Hoge specificiteit, wat betekent dat patiënten die zich normaal inzetten bijna nooit worden geclassificeerd als onderpresteerder. Uitval op de TOMM betekent dus met hogere zekerheid dat er sprake is van onderpresteren. De kans dat een onderzochte die onderpresteert ook als onderpresteerder wordt herkend is echter kleiner dan bijvoorbeeld de AKTG of WMT;
• Afnameduur: 15-20 minuten;
• Leeftijd 16-84 jaar;
• De test is geschikt voor mensen met neurologische problemen en cognitieve stoornissen. Het heeft een speciaal afkappunt voor deze populatie.

Green Word Memory Test (WMT)
De WMT bestaat uit twee herkenningstaken (effort-taken) en vier geheugentaken. De geheugentaken zijn belangrijk om eventuele lage scores op de effort-taken te interpreteren. De geheugentaken zijn niet valide als (één van de scores op) de effort-taken onder het afkappunt liggen.

Tijdens de (computergestuurde) testafname worden 20 paren van semantisch aan elkaar verwante woorden getoond. Direct daarna worden 40 nieuwe woordparen getoond waarin alle woorden van de eerste lijst worden gebruikt, met bij ieder woord nog een semantisch verwant woord. De proefpersoon wordt gevraagd om aan te geven welk van de woorden hij in de oorspronkelijke lijst heeft gezien. Twintig minuten later wordt een nieuwe lijst aangeboden waarin wederom 40 semantisch aan elkaar gerelateerde woorden worden genoemd. Daarna volgen nog enkele conventionele geheugenonderdelen, waarmee nadere analyses gemaakt kunnen worden van het geheugenfunctioneren, waarbij prestatievaliditeit wordt meegewogen.

• De WMT beschikt over zowel goede sensitiviteit als goede specificiteit;
• Afnameduur: 17 minuten (exclusief 20-30 minuten interval);
• Geschikt voor volwassenen, maar er is ook onderzoek die nut aantoont bij kinderen van 7-18 jaar.

Dot Counting Test (DCT)
De proefpersoon wordt gevraagd om zo snel mogelijk het aantal puntjes te tellen die in groepjes staan afgebeeld op de testformulieren. Sommige groepen van puntjes staan georganiseerd opgesteld en anderen staan chaotisch door elkaar. De taak gaat er vanuit dat de georganiseerde puntjes sneller worden geteld dan de door elkaar staande puntjes. Er is een heldere cut-off dat indiceert of er sprake is van onderpresteren.

• Goede sensitiviteit en specificiteit;
• Afnameduur: 5-15 minuten (meestal <10 minuten);
• Normen voor 17 jaar en ouder;
• Het betreft een Amerikaanse test met enkel Amerikaanse normen. Omdat het geen verbale test is levert dat geen problemen op in de afname of scoring. Ook de normen worden redelijk representatief geacht voor de Nederlandse populatie.

Embedded PVT’s

Er zijn momenteel twee testen met embedded prestatievaliditeitsindicatoren die aangeraden
worden voor gebruik. Namelijk de 15-Woordentest (15-WT) en de Reliable Digit Span (RDS). Met een lage sensitiviteit en acceptabele specificiteit zijn ze niet gevoelig voor het detecteren van onderpresteren. Wanneer iemand uitvalt op deze testen is dit wel extra bewijs bovenop de score op een standalone PVT. Het gebruik van andere embedded taken wordt momenteel nog afgeraden vanwege beperkte normgroepen of psychometrische beperkingen.

15-Woordentest
Hierbij geldt de vuistregel dat de score van de uitgestelde herkenning minimaal het aantal woorden van de uitgestelde vrije reproductie + 15 dient te bedragen. Een lage uitgestelde herkenning bij een relatief hoge uitgestelde vrije reproductie op deze conventionele neuropsychologische test is niet indicatief voor een neurologische aandoening.

Reliable Digit Span
Dit is een maat die wordt gedestilleerd uit de subtest Cijferreeksen van de WAIS-IV. Het totaal aantal cijfers dat tweemaal goed wordt nagezegd voorwaarts en achterwaarts worden bij elkaar opgeteld. Wanneer deze score 6 of lager betreft is er een indicatie voor onderpresteren. Het gaat dus om het aantal cijfers dat twee keer goed wordt nagezegd. In de WAIS-IV wordt bij de langste cijferreeks voorwaarts en achterwaarts het aantal cijfers gerapporteerd dat één keer goed wordt nagezegd. De gegevens voor de RDS dienen dus uit de ruwe data van de subtest Cijferreeksen te worden gehaald.

De RDS-Revised gaat uit van het totale aantal cijfers dat tweemaal goed wordt nagezegd van
Cijferreeksen Voorwaarts, Achterwaarts en Sorteren bij elkaar opgeteld. Wanneer deze score 10 of lager is, is er een indicatie voor onderpresteren.

Het nadeel van de RDS en RDS-R is dat zij leeftijd niet meenemen in correcties. Tevens moeten ze met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd worden bij mensen met hersenletsel, verstandelijke beperking, forse geheugenstoornissen of mensen met taalproblemen. Patiënten met cognitieve stoornissen hebben een grotere kans op het onterecht uitvallen op deze PVT’s.

Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd in het VVP-Nieuws van oktober 2023.